Позвоните мне
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Кусимова, 15/1
Кирова, 52,
Зорге, 75,
г. Уфа,

Анкета для суррогатных матерей


Нажимая кнопку "Отправить", я даю согласие на передачу и обработку моих персональных данных, а так же ознакомлен с Положением о защите персональных данных.


Для доноров и суррогатных матерей / Анкета для суррогатных матерей

Фамилия Имя Отчество*
Дата рождения*
Национальность*
Образование*
Профессия*
Семейное положение
Сколько беременностей и чем закончились: роды в срок; преждевременные; аборт; внематочная; выкидыш?
В каком году были последние роды в срок?
Сколько у вас детей?*
Cколько длилось грудное вскармливание вашего ребенка?
Дата начала последних месячных
Наследственные заболевания в семье*
Вредные привычки: Курение*
Употребление алкоголя*
Употребление наркотиков и психотропных средств*
Сифилис, гонорея, гепатит*
Был ли когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, гепатит В или С?*
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью(гомосексуализм)?*
Состоите ли Вы на диспансерном учете?*
У какого специалиста
Ваша группа крови
Ваш резус-фактор
Фенотипические признаки:
Рост*
Вес*
Волосы*
Цвет волос*
Разрез глаз*
Цвет глаз*
Нос*
Лицо*
Лоб*
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)
Контактный телефон*
Или е-mail
Код на картинке*: ошибка, включите Cookies*
Поле для человека

Необходимо заполнить поля, помеченные *

Информация для доноров и суррогатных матерей
Режим работы:

ул.Р.Зорге, 75

пн-пт: 8:00-20:00
сб: 8:00-16:00
вс: 8:00-14:00
прием анализов:
пн-вс: 08:00-10:00

 

ул.Ген.Кусимова, 15/1

и ул.Кирова, 52

пн-пт: 8:00-20:00

сб: 8:00-16:00

прием анализов:
пн-сб: 08:00-10:00

Новости

Доктор Кандарова Д.Ф.: контакт врача и пациента - это важно!
Суббота и воскресенье на Зорге, 75
Онлайн консультация
Нажимая кнопку "Отправить", я даю согласие на передачу и обработку персональных данных, а также подтверждаю, что ознакомлен с Положением о защите персональных данных.

Понравился сайт?

Поделитесь им с друзьями:

© Все права защищены 2012-2017

Яндекс.Метрика
© Все права защищены 2012-2016
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
одноклассники  Вконтакте  Facebook
ПОИСК
Закрыть
Закрыть