Позвоните мне
ООО “Центр медицинских технологий”
клиника
сохраним здоровье и молодость вместе!
(347) 248-13-54
г.Уфа, ул.Кирова,52
ufadoctor@mail.ru      

Анкета для суррогатных матерей

Для доноров и суррогатных матерей / Анкета для суррогатных матерей

Фамилия Имя Отчество*
Дата рождения*
Национальность*
Образование*
Профессия*
Семейное положение
Сколько беременностей и чем закончились: роды в срок; преждевременные; аборт; внематочная; выкидыш?
В каком году были последние роды в срок?
Сколько у вас детей?*
Cколько длилось грудное вскармливание вашего ребенка?
Дата начала последних месячных
Наследственные заболевания в семье*
Вредные привычки: Курение*
Употребление алкоголя*
Употребление наркотиков и психотропных средств*
Сифилис, гонорея, гепатит*
Был ли когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, гепатит В или С?*
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью(гомосексуализм)?*
Состоите ли Вы на диспансерном учете?*
У какого специалиста
Ваша группа крови
Ваш резус-фактор
Фенотипические признаки:
Рост*
Вес*
Волосы*
Цвет волос*
Разрез глаз*
Цвет глаз*
Нос*
Лицо*
Лоб*
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)
Контактный телефон*
Или е-mail
Поле для человека

Необходимо заполнить поля, помеченные *

Лечение бесплодия
Смотрите также
ГинекологияАкушерствоОперативная гинекологияМаммологияЭндокринологияТерапия
Лабораторная диагностикаАнализы (все виды)Процедурный кабинетДневной стационарРефлексотерапияУЗИ (3D/4D)
По всем вопросам звоните (347) 248-13-54
РБ, г.Уфа, ул.Кирова, 52
© Все права защищены 2011