Позвоните мне
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Кусимова, 15/1
Кирова, 52,
Зорге, 75,
г. Уфа,

Анкета для доноров спермы


Нажимая кнопку "Отправить", я даю согласие на передачу и обработку моих персональных данных, а так же ознакомлен с Положением о защите персональных данных.


Для доноров и суррогатных матерей / Анкета для доноров спермы

Фамилия Имя Отчество*
Дата рождения*
Профессиональные вредности*
Какие
Семейное положение*
Национальность
Наличие детей*
Наследственные заболевания в семье*
Вредные привычки: Курение*
Употребление алкоголя*
Употребление наркотиков и психотропных средств*
Сифилис, гонорея, гепатит*
Был ли когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, гепатит В или С?*
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью(гомосексуализм)?*
Состоите ли Вы на диспансерном учете?*
У какого специалиста
Фенотипические признаки:
Рост*
Вес*
Волосы*
Цвет волос*
Разрез глаз*
Цвет глаз*
Нос*
Лицо*
Лоб*
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)
Контактный телефон*
Адрес электронной почты, е-mail (обязательно)
Код на картинке*: ошибка, включите Cookies*
Поле для человека

Необходимо заполнить поля, помеченные *

Информация для доноров и суррогатных матерей
Режим работы:
ул. Кирова, 52
пн-пт: 7:30-20:00
сб: 8:00-16:00
вс: 8:00-14:00
прием анализов:
пн-пт: 7:30-10:00
сб-вс: 8:00-10:00
ул. Ген. Кусимова, 15/1
и ул. Зорге, 75
пн-пт: 8:00-20:00
сб: 8:00-16:00
прием анализов:
пн-сб: 8:00-10:00

Новости

Лечение в дни новогодних каникул
Лечение в дни новогодних каникул
Лечение в дни новогодних каникул
Понравился сайт?

Поделитесь им с друзьями:

© Все права защищены 2012-2017

Яндекс.Метрика
© Все права защищены 2012-2016
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
одноклассники  Вконтакте  Facebook
ПОИСК
Закрыть
Закрыть