Анкета для суррогатных матерей

                        Фамилия, Имя, Отчество *
                    
                        Дата рождения *
                    
                        Национальность *
                    
                        Образование *
                    
                        Профессия *
                    
                        Семейное положение *
                    
                        Сколько беременностей и чем закончились: роды в срок; преждевременные; аборт; внематочная; выкидыш?
                    
                        В каком году были последние роды в срок?
                    
                        Сколько у вас детей? *
                    
                        Cколько длилось грудное вскармливание вашего ребенка?
                    
                        Применяли ли Вы когда-либо ВМС (внутриматочную спираль)? *
                    
                        Применяли ли Вы когда-либо КОК (комбинированные оральные контрацептивы)? *
                    
                        Дата начала последних месячных
                    
                        Наследственные заболевания в семье *
                    
                        Вредные привычки: Курение *
                    
                        Вредные привычки: Употребление алкоголя *
                    
                        Вредные привычки: Употребление наркотиков и психотропных средств *
                    
                        Сифилис, гонорея, гепатит *
                    
                        Был ли когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, гепатит В или С? *
                    
                        Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью (гомосексуализм)? *
                    
                        Состоите ли Вы на диспансерном учете? *
                    
                        У какого специалиста?
                    
                        Ваша группа крови
                    
                        Ваш резус-фактор
                    
                        Рост *
                    
                        Вес *
                    
                        Волосы *
                    
                        Цвет волос *
                    
                        Разрез глаз *
                    
                        Цвет глаз *
                    
                        Нос *
                    
                        Лицо *
                    
                        Лоб *
                    
                        Дополнительные сведения о себе
                    
                        Контактный телефон *
                    
                        E-Mail
                    
                Нажимая кнопку "Отправить", я даю согласие на передачу и обработку персональных данных, а также подтверждаю, что ознакомлен с
                Положением о защите персональных данных.