Анкета для суррогатных матерей

                    Дата рождения *
                
Внимание! Для становления донором Ваш возраст должен быть менее 32 лет.

                    Имя *
                
                    Фамилия *
                
                    Отчество *
                
                    Место рождения *
                
                    Контактный телефон *
                
                    E-Mail
                
                    Ссылка на профиль в соц. сети *
                
                    Гражданство *
                
                    Страна проживания *
                
                    Адрес проживания *
                
                    Рост *
                
                    Вес *
                
                    Группа крови *
                
                    Резус фактор *
                
                    Цвет волос *
                
                    Цвет глаз *
                
                    Семейное положение *
                
                    Количество официальных браков
                
                    Количество собственных детей *
                
                    Жилищные условия на время беременности *
                
                    Жилплощадь (кв. м.) *
                
                    Количество жильцов (чел.) *
                
                    Уровень образования *
                
                    Специальность
                
                    Общий трудовой стаж
                
                    Текущее место работы
                
                    Текущая должность
                
                    Дата последних родов
                
                    Место проведения родов
                
                    Путь родозавершения
                
                    Срок родозавершения
                
                    Дата последнего аборта
                
                    Причина прерывания беременности
                
                    Общее количество кесаревых *
                
                    Общее количество абортов *
                
                    Общее количество выкидышей *
                
                    Дата последнего приема у гинеколога
                
                    Причина приема
                
                    Результат приема
                
                    Дата последней менструации *
                
                    Регулярность менструации *
                
                    Длина цикла (среднее кол-во дней) *
                
                    Используемые противозачаточные средства *
                
                    Перенесенные ИППП *
                
                    Если несколько
                
                    Дата последней перенесенной ИППП
                
                    Наследственные заболевания
                
                    Хроничечские заболевания
                
                    Перенесенные операции
                
                    Алкоголь *
                
                    Курение *
                
                    Наркотики *
                
                    Обращались ли Вы ранее за помощью к психологу *
                
                    Как вы узнали о суррогатном материнстве? *
                
                    Как вы узнали о нашей компании? *
                
                    Почему вы решили принять участие в программе суррогатного материнства? *
                
                    Для каких категорий биологических родителей Вы готовы выносить и родить ребенка? *
                
                    Готовы ли Вы на переезд в другой город на время проведения программы? *
                
                    Участвовали ли вы в программе суррогатного материнства ранее? *
                
                    Если да, укажите название клиники репродукции и фамилию врача
                
                    Результат программы
                
                    Место проведения родов по программе
                
                    Дата проведения родов по программе
                
                    Есть ли у Вас рекомендации?
                
                    Дополнительные сведения о себе
                
                    Фотографии *
                
Выберите до 3 фотографий. Разрешенные форматы: .PNG, .JPG, .JPEG

            Нажимая кнопку "Отправить", я даю согласие на передачу и обработку персональных данных, а также подтверждаю, что ознакомлен с
            Положением о защите персональных данных.
К сожалению, донором могут быть только люди, возраст которых менее 32 лет.
Для повторной попытки заполнения анкеты обновите страницу.