Скачать мобильное приложение
Личный кабинет / Мобильное приложение
Версия для слабовидящих
КЗЖИМ
г. Уфа, ул. Кирова, 52
г. Уфа, ул. Генерала Кусимова, 15/1
г. Стерлитамак, ул. Мира, 1Б
+7 (347) 285 - 77 - 69
поделиться
поделиться
поделиться
поделиться
Личный кабинет / Мобильное приложение
Главная
О клинике
О клинике
Новости и Акции
3D тур по клинике
Законодательная карта
Нормативно-правовая база
Услуги
Услуги
ЭКО по ОМС
ЭКО для жителей регионов
ЭКО по ОМС для жителей регионов
Цены
Специалисты
Специалисты
График приема врачей
Пациенту
Запись на прием
Если у вас есть полис ДМС
Налоговый вычет
Отзывы
Вопрос-ответ
Консультация юриста
Полезная информация
Правила пользования дисконтными картами
Правила подготовки к диагностическим обследованиям
Подарочные сертификаты
Донорам
Донорство спермы
Донорство ооцитов
Суррогатная мама
Стать донором
Контакты
Контакты клиники
Вакансии
Контакты контролирующих организаций
ссылка на страницу
Анкета для суррогатных матерей
Анкета для суррогатных матерей
Дата рождения
*
Внимание! Для становления донором Ваш возраст должен быть менее 32 лет.
Имя
*
Фамилия
*
Отчество
*
Место рождения
*
Контактный телефон
*
E-Mail
Ссылка на профиль в соц. сети
*
Гражданство
*
Не выбрано
Россия
Беларусь
Украина
Казахстан
Киргизия
Другое
Страна проживания
*
Не выбрано
Россия
Беларусь
Украина
Казахстан
Киргизия
Другое
Адрес проживания
*
Рост
*
Вес
*
Группа крови
*
Не выбрано
I
II
III
IV
Резус фактор
*
Не выбрано
+
-
Цвет волос
*
Не выбрано
Блондинка
Русая
Шатенка
Брюнетка
Рыжая
Седая
Цвет глаз
*
Не выбрано
Голубые
Синие
Зеленые
Серые
Янтарные
Ореховые
Карие
Черные
Гетерохромия
Семейное положение
*
Не выбрано
Замужем
Разведена
Вдова
Не замужем
Гражданский брак
Количество официальных браков
Количество собственных детей
*
Жилищные условия на время беременности
*
Не выбрано
Частный дом
Квартира
Комната
Жилплощадь (кв. м.)
*
Не выбрано
< 20 кв. м.
20 - 40 кв. м.
40 - 60 кв. м.
60 - 80 кв. м.
80 - 100 кв. м.
> 100 кв. м.
Количество жильцов (чел.)
*
Уровень образования
*
Не выбрано
Начальное
Среднее
Средне-специальное
Неоконченная высшая
Высшая
Специальность
Общий трудовой стаж
Не выбрано
< 2 лет
2 - 5 лет
> 5 лет
Текущее место работы
Текущая должность
Дата последних родов
Место проведения родов
Путь родозавершения
Не выбрано
Естественные роды
Кесарево сечение
Срок родозавершения
Не выбрано
< 34 нед.
34 - 36 нед.
36 - 38 нед.
38 - 42 нед.
Дата последнего аборта
Причина прерывания беременности
Общее количество кесаревых
*
Общее количество абортов
*
Общее количество выкидышей
*
Дата последнего приема у гинеколога
Причина приема
Не выбрано
Осмотр
Анализы
Лечение
Результат приема
Не выбрано
Все в порядке
Прохожу лечение
Вылечилась
Дата последней менструации
*
Регулярность менструации
*
Не выбрано
Регулярные
Бывают сбои
Не знаю
Длина цикла (среднее кол-во дней)
*
Используемые противозачаточные средства
*
Не выбрано
Не использую
Презервативы
Таблетки
Внутриматочная спираль
Несколько из перечисленных
Другое
Перенесенные ИППП
*
Не выбрано
Не болела
Сифилис
Гонорея
Хламидиоз
Уреаплазмос
Токсоплазмос
Гепатит
Гарднереллез
Цитомегаловирус
Несколько из перечисленных (укажу ниже)
Если несколько
Дата последней перенесенной ИППП
Наследственные заболевания
Хроничечские заболевания
Перенесенные операции
Алкоголь
*
Не выбрано
Не пью
Редко
Иногда
В компании
Как все
Курение
*
Не выбрано
Не курю
< 5 сигарет в день
5 - 10 сигарет в день
10 - 20 сигарет в день
> 20 сигарет в день
Наркотики
*
Не выбрано
Никогда не употреблял
Редко
В компании
Регулярно
Употребляла в прошлом
Обращались ли Вы ранее за помощью к психологу
*
Не выбрано
Да
Нет
Не помню
Как вы узнали о суррогатном материнстве?
*
Не выбрано
Интернет
СМИ
Друзья или знакомые
Совет врача
Другое
Как вы узнали о нашей компании?
*
Не выбрано
Интернет
СМИ
Рекламная листовка
В компании
Друзья или знакомые
Совет врача
Другое
Почему вы решили принять участие в программе суррогатного материнства?
*
Для каких категорий биологических родителей Вы готовы выносить и родить ребенка?
*
Не выбрано
Пара М+Ж
Пара Ж+Ж
Пара М+М
Одинокая мать
Одинокий отец
Несколько из перечисленных
Все из перечисленных
Готовы ли Вы на переезд в другой город на время проведения программы?
*
Не выбрано
Да
Нет
Участвовали ли вы в программе суррогатного материнства ранее?
*
Не выбрано
Да
Нет
Если да, укажите название клиники репродукции и фамилию врача
Результат программы
Не выбрано
Успешные роды
Беременность не наступила
Беременность прервалась
Место проведения родов по программе
Дата проведения родов по программе
Есть ли у Вас рекомендации?
Не выбрано
Да
Нет
Дополнительные сведения о себе
Фотографии
*
Выберите до 3 фотографий. Разрешенные форматы: .PNG, .JPG, .JPEG
Нажимая кнопку "Отправить", я даю
согласие на передачу и обработку персональных данных
, а также подтверждаю, что ознакомлен с
Положением о защите персональных данных
.
К сожалению, донором могут быть только люди, возраст которых менее 32 лет.
Для повторной попытки заполнения анкеты
обновите страницу
.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Сайт-рб
Developed by
Акции
Услуги
eko-rb
eko-rb
eko-rb
eko-rb
eko-rb
eko-rb
Медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий
Анкета для суррогатных матерей
Анкета для суррогатных матерей
1