Анкета для доноров спермы

Анкета для доноров спермы
                    Дата рождения *
                
Внимание! Для становления донором Ваш возраст должен быть менее 32 лет.

                    Имя *
                
                    Фамилия *
                
                    Отчество *
                
                    Город проживания *
                
                    Телефон *
                
                    E-Mail
                
                    Группа крови *
                
                    Резус фактор *
                
                    Расовая принадлежность *
                
                    Образование *
                
                    Профессия *
                
                    Семейное положение *
                
                    Наличие детей *
                
                    Ваш рост, см *
                
                    Ваш вес, кг *
                
                    Волосы (натуральный цвет) *
                
                    Структура волос *
                
                    Глаза *
                
                    Разрез глаз *
                
                    Цвет глаз *
                
                    Форма лица *
                
                    Нос *
                
                    Форма носа *
                
                    Лоб *
                
                    Наличие стигм *
                
Это наличие отличительных особенностей, выделяющих Вас от других людей, например, большое родимое пятно, необычная форма черепа, наличие 6 пальца и т. п.

                    Телосложение *
                
                    Размер одежды *
                
                    Размер обуви *
                
                    Страдаете ли Вы аллергическими реакциями? *
                
                    Вы курите? *
                
                    Вы злоупотребляете алкоголем? *
                
                    Есть ли у Вас профессиональные вредности? *
                
                    У вас когда-либо обнаруживали? *
                
                    Если да, опишите подробнее
                
                    Вам переливали чужую кровь? *
                
                    У вас есть варикозно-расширенные вены (варикоз)? *
                
                    Вы страдаете сахарным диабетом? *
                
                    Вы страдаете повышенным артериальным давлением? *
                
                    Вы страдаете головными болями? *
                
                    У Вас были инсульты, инфаркты, тромбозы? *
                
                    Вы страдаете онкологическими заболеваниями? *
                
                    У Вас есть ближайшие родственники, которые болели онкологическими заболеваниями (Рак)? *
                
                    Если да, опишите подробнее
                
                    В вашей семье случались инсульты, инфаркты, тромбозы, тромбоэмболии до 50 лет, внезапная сердечная смерть? *
                
                    Дополнительные сведения о себе
                
                    Фотографии *
                
Выберите до 3 фотографий. Разрешенные форматы: .PNG, .JPG, .JPEG

            Нажимая кнопку "Отправить", я даю согласие на передачу и обработку персональных данных, а также подтверждаю, что ознакомлен с
            Положением о защите персональных данных.
К сожалению, донором могут быть только люди, возраст которых менее 35 лет.
Для повторной попытки заполнения анкеты обновите страницу.
Анкета для доноров спермы клиника

Анкета для доноров спермы
