Анкета для доноров яйцеклеток

Фамилия, Имя, Отчество *

Дата рождения *

Национальность *

Образование *

Профессия *

Наличие детей *

Наследственные заболевания в семье *

Вредные привычки: Курение *

Вредные привычки: Употребление алкоголя *

Вредные привычки: Употребление наркотиков и психотропных средств *

Сифилис, гонорея, гепатит *

Был ли когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, гепатит В или С? *

Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью (гомосексуализм)? *

Состоите ли Вы на диспансерном учете? *

У какого специалиста?

Рост *

Вес *

Волосы *

Цвет волос *

Разрез глаз *

Цвет глаз *

Нос *

Лицо *

Лоб *

Дополнительные сведения о себе

Контактный телефон *

E-Mail

Нажимая кнопку "Отправить", я даю согласие на передачу и обработку персональных данных, а также подтверждаю, что ознакомлен с Положением о защите персональных данных.